Сухой (фибринозный) плеврит — Обзор информации
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
У большинства больных сухой (фибринозный) плеврит начинается остро, реже — постепенно. Чрезвычайно характерны жалобы больных: боли в грудной клетке, повышение температуры тела, общая слабость.
Боли в грудной клетке — характернейший симптом острого сухого плеврита. Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. Боль появляется при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможно появление сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение грудной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), а также при смехе и чихании.
Наиболее характерна остро возникающая боль в грудной клетке, однако довольно часто боль в груди незначительная (при постепенном развитии заболевания). В зависимости от различного расположения воспалительного процесса боль может локализоваться не только в типичных передних и нижнебоковых отделах грудной клетки, но и в других участках.
Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38°С, иногда выше). При слабо выраженном нераспространенном сухом плеврите температура тела может быть нормальной, особенно в первые дни заболевания. Многих больных беспокоят преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суставах, головная боль.
Объективное исследование больных выявляет рад характерных признаков сухого плеврита. Больной щадит пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на здоровом боку. Однако некоторые больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры.
Отмечается также учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше), причем заметно отставание пораженной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.
При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).
При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.
При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листов плевры, на которых имеются отложения фибрина и поверхность которых становится шероховатой. В норме поверхность плевральных листков гладкая и скольжение висцеральной плевры по париетальной при дыхании происходит бесшумно.
Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. Чаще всего шум трения плевры достаточно громкий, однако в некоторых случаях может быть едва уловимым, и для его обнаружения необходима очень тщательная аускультация в тишине.
В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами. Шум трения плевры отличается от них следующими признаками:
- шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;
- шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следующие друг за другом звуки разнообразного характера, а сухие хрипы выслушиваются как протяжный непрерывный звук;
- шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут исчезать, или усиливаться или появляться вновь;
- шум трения плевры может слышаться на расстоянии;
- при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается в связи с более тесным соприкосновением плевральных листков; в то же время на громкость хрипов этот прием влияния не оказывает;
- шум трения плевры при аускультации кажется возникающим вблизи уха, в то время как хрипы и крепитация воспринимаются более отдаленно;
- шум трения плевры может ощущаться самим больным.
В некоторых случаях отличить шум трения плевры от других дополнительных дыхательных шумов всё-таки очень сложно. В этой ситуации можно воспользоваться методом Егорова-Биленкина-Мюллера в модификации С. Р. Татевосова. Больному предлагается лечь на здоровую сторону с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Соответствующая больной стороне рука кладется за голову. Больной делает дыхательные движения, закрыв нос и рот, а потом для сравнения открыв их. В обоих случаях выслушивается участок грудной клетки в том месте, где определяются дыхательные шумы, требующие дифференциальной диагностики. При дыхательных движениях с закрытым носом и ртом продолжает выслушиваться только шум трения плевры, другие дыхательные шумы (хрипы, крепитация) исчезают. При дыхательных движениях с открытым ртом и носом выслушиваются как шум трения плевры, так и другие дыхательные шумы.
Сухой плеврит может локализоваться вблизи сердца, в этом случае может развиваться спаечный процесс между плеврой и перикардом, в связи с этим трение обоих плевральных листков происходит не только при дыхании, но и при каждом сокращении сердца — возникает плевроперикардиальный шум трения. Характерной особенностью этого шума является то, что он продолжает выслушиваться и при задержке дыхания.
Следует учесть, что в области верхушек легких шум трения плевры выслушивается редко, что объясняется плохой дыхательной подвижностью верхушек.
Шум трения плевры у некоторых больных может продолжать выслушиваться в течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Источник
8. Клиническая картина сухого плеврита.
— боль в грудной клетке на стороне поражения, сильная, чаще колющего характера; боль усиливается при глубоком вдохе, кашле, наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана); боль уменьшается в положении на больном боку; боль может иррадиировать по ходу диафрагмального нерва (в область шеи), по нижним межреберным нервам (на переднюю брюшную стенку);
— инспираторная одышка вследствие ограничения вдоха из-за боли;
— недомогание, общая слабость, субфебрильное повышение температуры тела; иногда икота и боль при глотании.
— вынужденное положение лежа на больном боку;
учащенное поверхностное дыхание;
— отставание в акте дыхания половины грудной клетки на стороне поражения.
— болезненность трапециевидных мышц (симптом Штернберга) и больших грудных мышц (симптом Поттенжера) при пальпации;
исчезновение боли в грудной клетке при сдавлении ее с боков руками
болезненное давление на точки Мюсси, относящиеся к диафрагмальному нерву: на шее между ножками грудинно-ключичной сосцевидной мышцы; между мечевидным отростком и реберной дугой при диафрагмальном плеврите;
ощущение хруста (крепитации), связанного с дыханием.
Перкуссия легких: при отсутствии выраженной инфильтрации легочной ткани, изменений перкуторного звука не определяется, характерно ограничение экскурсий нижнего края легкого на пораженной стороне.
Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание на стороне поражения, шум трения плевры (выслушивается в обе дыхательные фазы, лучше всего в конце вдоха и в начале выдоха, характеризуется прерывистостью, усиливается от давления стетоскопа на грудную клетку, не исчезает после кашля).
9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при сухом плеврите.
— общий анализ крови: увеличение СОЭ, незначительный лейкоцитоз (до 10 х 10 9 /л) со сдвигами лейкоцитарной формулы влево;
— биохимический анализ крови: повышение белков острой фазы воспаления: содержания фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина.
Инструментальные исследования: рентгенограмма грудной клетки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; отставание и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы.
10. Клинические проявления выпотного плеврита.
Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. Клиническая симптоматика экссудативного плеврита однотипна при различных видах выпота.
Жалобы больных: часто развитию экссудативного плеврита предшествует острый фибринозный (сухой) плеврит, в связи с чем вначале появляются жалобы на острую, интенсивную боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле; при появлении выпота в плевральной полости боли ослабевают или исчезают (плевральные листки разъединяются жидкостью);
— затем появляется чувство тяжести в грудной клетке, одышка, (при значительном количестве экссудата);
— сухой кашель (плевральный кашель из-за рефлекторного раздражения нервных окончаний плевры);
— повышение температуры тела, потливость.
вынужденное положение — больные предпочитают лежать на больном боку (это ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, позволяет здоровому легкому участвовать в дыхании), при очень больших выпотах — больные занимают полусидячее положение;
цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);
дыхание учащенное и поверхностное;
увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;
отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха);
температура тела высокая, лихорадка ремитирующая или постоянная, неправильного типа.
Физикальная данные зависят от зоны над областью легкого, где выполняют обследование.
Над легкими выделяют несколько условных зон:
— зона выпота, верхней ее границей является так называемая условная линия Соколова-Эллиса-Дамуазо, которая проходит от позвоночника кверху и кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз по передней поверхности грудной клетки;
— треугольник Рауфуса-Грокко на здоровой стороне легкого – там располагаются смещенные в здоровую сторону органы средостения — гипотенузу треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет — позвоночник, другой — нижний край здорового легкого;
— треугольник Гарланда на больной стороне выше уровня выпота — там находится легкое в состоянии компрессионного ателектаза — гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет — позвоночник, а другой — прямая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником;
— выше треугольника Гарланда на больной стороне располагается легкое в состоянии викарной эмфиземы.
повышенная сопротивляемость межреберных промежутков;
отсутствие голосового дрожания над зоной выпота, и ослабление — в треугольнике Рауфуса — Грокко;
в треугольнике Гарланда — голосового дрожание может быть не измененным или усиленным.
тупой перкуторный звук над зоной выпота (N.B.: перкуторно можно определить не менее 300-400 мл жидкости в плевральной полости, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл);
при экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного; при наличии в плевральной полости транссудата направление линии изменяется через 15-30 мин при перемене положения больного;
N.B.: спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;
притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса — обусловлено смещением в здоровую сторону органов средостения, которые дают при перкуссии тупой звук;
притупленный звук с тимпаническим оттенком в виде треугольника Гарланда на больной стороне; зона тимпанического звука (тимпанит Шкода) — располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см; это связано с тем, что в этой зоне легкое подвергается сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность и способность к колебаниям уменьшается, по-этому при перкуссии легких колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок;
при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);
определяется смещение органов средостения в здоровую сторону;
над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.
При аускультации легких:
— при больших выпотах везикулярное дыхание в зоне выпота не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют; отсутствует бронхофония;
— в зоне треугольника Гарланда — выслушиваться бронхиальное ателектатическое дыхание, так как легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой; бронхиальное ателектатическое дыхание тихое в отличие от полостного; может быть бронхофония;
— в зоне треугольника Рауфуса-Грокко – ослабленное везукулярное дыхание; отсутствует бронхофония;
— при рассасывании экссудата может появиться шум трения плевры;
— компенсаторно-усиленное везикулярное дыхание на здоровой стороне выше зоны треугольника Гарланда.
При аускулыпации сердца: тоны сердца приглушены, возможны нарушения ритма сердца;
Артериальное давление: имеет тенденцию к снижению.
Источник
