Методика определения экскурсии грудной клетки

Определение дыхательной экскурсии грудной клетки.

Дыхательную экскурсию (степень подвижности) грудной клетки определяют, измеряя её окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между показателями окружности грудной клетки на вдохе и выдохе отражает её экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2-3 см, максимальная экскурсия грудной клетки составляет 7-8,5 см. Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой в положении больного стоя с опущенными руками. Лента должна проходить сзади на уровне углов лопаток, спереди – на уровне 4 ребра.

Для определения симметричности дыхания (симметричности участия половин грудной клетки в акте дыхания) исследующий становится вначале спереди от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук на реберные дуги симметрично с обеих сторон с захватом боковых поверхностей. Оценивается симметричность участия обеих половин грудной клетки в дыхательном процессе. Далее врач становится сзади от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук таким образом, чтобы первый палец располагался вдоль внутреннего края лопатки, ладонь – горизонтально в подлопаточной области.

Определение и физические основы перкуссии как метода объективного исследования больных.

Перкуссия (простукивание) является одним из основных методов объективного исследования больного. Перкуссия заключается в простукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств органов и тканей. При постукивании по телу возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. В зависимости от воздушности, глубины залегания и ряда других факторов, каждый орган дает специфический звуковой эффект, что и обуславливает получение представления о положении, формах и границах органов и тканей.

Перкуторные звуки по физической характеристике делят на три основных вида: ясный легочной, тупой и тимпанический звуки.

Тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии печени, сердца, селезенки, бедренной области.

Ясный или громкий, продолжительный, низкий звук, который выслушивается при перкуссии над областью здоровой легочной ткани, называется ясным легочным звуком.

Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух – над желудком или кишечником.

Правила, техника и виды перкуссии.

В зависимости от методики простукивания различают непосредственную и посредственную (опосредованную) перкуссию.

Непосредственная перкуссия заключается в постукивании одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного.

Непосредственная перкуссия наиболее часто проводится следующими способами.

Способ Л. Ауенбруггера заключается в постукивании по поверхности тела концами выпрямленных и сведенных II – IV пальцев правой руки.

Способ Ф.Г. Яновского заключается в постукивании по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки.

3. Способ В.П. Образцова заключается в постукивании по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности среднего пальца, к которой он прижимается с некоторой силой, как это делается при щелчках

4. Поглаживающая (скользящая) перкуссия производится путем скользящего без удара прикосновения к обнаженной поверхности тела. С ее помощью определяют границы органов и наличие жидкости в плевральной полости.

При проведении посредственной перкуссии постукивание производится не по телу больного, а по плессиметру, приложенному к выстукиваемому участку тела.

Выделяют 3 способа посредственной перкуссии:

1) молоточком по плессиметру;

2) пальцем по плессиметру;

3) пальцем по пальцу (способ Г.И. Сокольского).

Преимущества пальце-пальцевой перкусиии Г.И. Сокольского перед другими способами:

При постукивании молоточком по плессиметру или пальцем по плессиметру собственный звук плессиметра несколько искажает перкуторный тон, а удар пальцем по пальцу почти не дает никакого звука.

Врач воспринимает осязательные ощущения, получаемые пальцем – плессиметром, зависящие от плотности подлежащих тканей. Поэтому такой метод перкуссии называется «пальпаторной перкуссией».

Нет необходимости иметь при себе специальный инструментарий.

Палец легче приспособить и плотно приложить к неровностям тела исследуемого, чем жесткий плессиметр.

По силе удара различают громкую (глубокую, сильную), тихую (поверхностную, слабую) перкуссию. Громкой перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ сердца, печени, легких и селезенки. Тишайшая перкуссия – разновидность тихой перкуссии, производится очень слабыми ударами так, что возникающий при этом звук находится на пороге восприятия. Пороговая перкуссия применяется для определения абсолютной тупости сердца.

В зависимости от цели перкуссии различают два ее основных вида – сравнительную (качественную) и топографическую (отграничительную).

Сравнительная перкуссия применяется для сравнения перкуторного звука над симметрично располагающимися органами и выявления патологических изменений в каком-либо их участке.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ, размеров и конфигурации органов.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила.

1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.

2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.

3. Пациент должен находиться в удобном положении, лучше всего в положении стоя или сидя.

4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

7. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более громкому звуку, если перкутировать от более громкого звука к более тихому.

Источник

Методика определения экскурсии грудной клетки и подвижности нижнего легочного края.

С помощью топографической перкуссии определяют высоту стояния (верхние границы) верхушек легких, ширину полей Кренига, нижние границы легких и подвижность нижних краев легких.

Для определения высоты стояния верхушек (спереди и сзади) и ширины полей Кренига применяют тихую перкуссию, поскольку при громкой перкуссии верхушек легких, имеющих небольшой объем, перкуторный удар будет распространяться на нижерасположенные участки легких, в результате чего зона ясного легочного звука окажется более значительной, чем на самом деле.

При определении высоты стояния верхушек легких

спереди палец-плессиметр кладут в надключичную область параллельно ключице. Перкуссию ведут от середины ключицы, передвигая постепенно палец вверх и кнутри (по лестничным мышцам шеи) до перехода ясного легочного звука в тупой.

Отметку о найденной границе делают специальным дермографом (а не шариковой ручкой) по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного звука (т.е. по нижнему). В норме верхушки легких располагаются спереди на 3 – 4 см выше уровня ключицы, причем верхушка левого легкого выступает над ключицей несколько больше, чем верхушка правого легкого.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади

(по отношение к уровню остистого отростка VII шейного позвонка) палец-плессиметр кладут горизонтально в надостную ямку и ведут перкуссию от середины лопатки. Здесь студенты нередко делают ошибку в определении направления перкуссии, выбирая себе в качестве ориентира остистый отросток VII шейного позвонка.

Между тем, перкуссию необходимо вести не к остистому отростку VII шейного позвонка, а по направлению к точке, расположенной на 3 – 4 см латеральнее остистого отростка. Отметка о найденной границе делается в месте перехода ясного легочного звука в тупой, также по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука. В норме верхушки легких должны располагаться примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка (справа чуть ниже, чем слева).

Поля Кренига

представляют собой своеобразные зоны («полоски») ясного легочного звука, расположенные между ключицей и остью лопатки, разделенные на переднюю и заднюю части верхним краем трапециевидной мышцы.

При их определении становятся сзади больного, палец-плессиметр кладут перпендикулярно на середину верхнего края трапециевидной мышцы и ведут по нему перкуссию в медиальную (по направлению к шее) и латеральную по (направлению к головке плечевой кости) стороны, отмечая по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука, место перехода ясного легочного звука в тупой. В норме ширина полей Кренига составляет в среднем 5 – 6 см.

Определение нижних границ легких

(вначале правого, а затем левого) проводят следующим образом. Нижнюю границу правого легкого спереди определяют по окологрудинной и среднеключичной линиям, начиная со второго межреберья. После этого больной поворачивается правым боком и закладывает правую руку за голову. В таком положении, начиная от подмышечной впадины, продолжают перкуссию последовательно по передней, средней и задней подмышечным линиям. Еще один небольшой поворот больного дает возможность, начиная от угла лопатки, завершить определение нижней границы правого легкого сзади (по лопаточной и околопозвоночной линиям). Отметка о найденной границе делается в месте перехода ясного легочного звука в тупой по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука.

Нижнюю границу левого легкого, устанавливаемую на основании перехода ясного легочного звука в притупленный звук селезеночной тупости, начинают определять по передней подмышечной линии, поскольку по левой окологрудинной линии нижняя граница левого легкого как бы «обрывается» на IV ребре из-за появляющейся здесь тупости сердца, а точному определению нижней границы легкого по левой среднеключичной линии мешает тимпанический звук пространства Траубе, прилегающего здесь к диафрагме. Тимпанический оттенок перкуторного звука, обусловленный зоной пространства Траубе, иногда затрудняет точное определение нижней границы левого легкого даже по передней подмышечной линии. Определение нижней границы левого легкого по остальным линиям проводится так же, как и определение нижней границы правого легкого.

Топографическая перкуссия, проводимая с целью определения нижних границ легких только по межреберьям, даст сама по себе очень большую погрешность, поскольку каждое следующее преставление пальца в очередное межреберье (т.е. своеобразный «перкуторный шаг») имеет, если можно так сказать, «цену деления» не менее 3 – 4 см (непозволительно много для топографической перкуссии). Например, проводя определение нижней границы легких только по межреберьям, мы никогда не сможем получить границу правого легкого в пятом межреберье или по верхнему краю VI ребра (нормальное положение нижней границы правого легкого по правой окологрудинной линии), поскольку для этого палец-плессиметр в момент окончания перкуссии должен располагаться непосредственно на VI ребре. Поэтому, начиная с уровня возможного расположения нижней границы (например, с уровня четвертого межреберья при перкуссии по правой окологрудинной линии), нужно перкутировать, спускаясь каждый раз вниз на ширину пальца-плессиметра. Такой маленький «перкуторный шаг» является залогом получения правильных результатов при топографической перкуссии вообще.

При определении нижних границ легких необходимо, кроме того, следить за тем, чтобы дыхание больного во время перкуссии было ровным и неглубоким. Нередко больные, иногда сами того не замечая, задерживают дыхание, полагая, что тем самым они облегчают нахождение искомых границ. В зависимости от того, в какой фазе дыхания (вдоха или выдоха) произошла задержка, нижние границы легких могут оказаться соответственно выше или ниже истинных. При оценке полученных результатов нужно принимать во внимание также тип телосложения больного.

Определение подвижности нижних краев легких

проводится справа по трем линиям (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной), а слева – по двум (средней подмышечной и лопаточной). После установления по соответствующей топографической линии нижней границы легких при спокойном дыхании просят больного (если позволяет его состояние) сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание, после чего продолжают перкуссию по той же линии сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой и делают новую отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного звука (т.е. по верхнему краю пальца). Не отрывая пальца-плессиметра, просят больного сделать максимально глубокий выдох и перкутируют по этой же линии, но уже в направлении снизу вверх до перехода тупого звука в ясный легочный. Третья по счету отметка делается по краю пальца, обращенному в сторону тупого звука (т.е. по нижнему краю пальца).

Расстояние (в см) между средней и нижней отметками будет соответствовать подвижности нижнего края легких в фазу вдоха, а расстояние между средней и верхней отметками – подвижности нижнего края легких в фазу выдоха. Сложив найденные величины, мы найдем суммарную (максимальную) подвижность нижнего края легких.

Следует отметить, что при определении подвижности нижних краев легких мы сталкиваемся с редким исключением из правила, согласно которому топографическая перкуссия проводится в направлении от тупого звука к ясному с отметкой границы по краю пальца, обращенному в сторону тупого звука. Сделано такое исключение в определенной мере и с целью экономии времени и более быстрого проведения данного исследования, учитывая, что больной (особенно в фазе выдоха) не может очень долго задерживать дыхание. В этой связи, все действия по определению подвижности нижнего края легких и нанесению соответствующих отметок должны быть очень четкими и оперативными. Если по каким-то причинам возникает непредвиденная заминка, то лучше попросить больного «отдышаться», после чего продолжить исследование.

Топографическая перкуссия легких в норме:

Высота стояния верхушек	Справа	Слева
Спереди	3 см выше ключицы	3,5 см выше ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига	5 см 5,5 см

Нижние границы легких:

Парастернальная линия Верхний край VI ребра –

Среднеключичная линия Нижний край VI ребра –

Передняя подмышечная Нижний край VII ребра

Средняя подмышечная Верхний край VIII ребра

Задняя подмышечная Нижний край VIII ребра

Лопаточная линия IX ребро

Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Источник