Систолическая аг по рекомендациям стран европы

Главная страница

Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала — предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Классификация уровней АД и определение АГ

Таблица 1. Классификация клинического АД

2 , и тяжелая ХБП с СКФ 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Другие ФР, ПОМ и заболевания

Высокое нормальное АД

Стадия 1 (неосложненная)

Умеренный — высокий риск

Умеренный — высокий риск

Стадия 2 (бессимптомная)

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Умеренный — высокий риск

Высокий- очень высокий риск

Стадия 3 (осложненная)

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

ПОМ — поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ — поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР — факторы риска, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек

Начало антигипертензивной терапии

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

Целевые уровни АД

В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).

Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

• нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
• достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
• в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД 30 кг/м 2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м 2 ) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска (IA);
• Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю) (IA);
• Отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения (IB).

Нерешенными остаются вопросы об оптимальном уровне потребления соли для снижения сердечно-сосудистого риска и риска смерти, эффектах других немедикаментозных вмешательств в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).

Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.

Источник

Артериальная гипертония у взрослых. Клинические рекомендации.

Артериальная гипертония у взрослых

• Российское медицинское общество по артериальной гипертонии

Оглавление

Ключевые слова

измерение артериального давления

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония (гипертензия)

АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты

АГТ – антигипертензивная терапия

АГЭ – антигипертензивный эффект

АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов

АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

БА – бронхиальная астма

БРА – блокатор рецепторов ангиотензина

БСК – болезни системы кровообращения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЗАГ – злокачественная артериальная гипертония

ИААГ – изолированная амбулаторная артериальная гипертония

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек сердца

ЛП – левое предсердие

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОК – оральные контрацептивы

ОКС – острый коронарный синдром

ОХС – общий холестерин

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПД – половая дисфункция

ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАГ – рефрактерная артериальная гипертония

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СНС – симпатическая нервная система

СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

СПВ – скорость пульсовой волны

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИМ – толщина интима-медиа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – фактор риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦАД – центральное артериальное давление

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

ЧСС – частота сердечных сокращений

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease

SCORE – Systemic coronary risk evaluation

1. Краткая информация

1.1. Определение

Артериальная гипертония – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ? 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ? 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертониями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов; 3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные.

Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие (А. Л. Мясников).

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

1.3. Эпидемиология

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40% [1].

1.4. Кодирование по МКБ 10

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)

I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11–Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]

I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I15 – Вторичная гипертензия

1.5. Классификация

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1 – Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД

САД

ДАД

35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ? 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ? 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), нарушения ритма и проводимости сердца и других поражения сердца.

ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии) [2,3,4,5].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

Проведение ЭхоКГ рекомендуется для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца [6,7,8,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

Комментарии: различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ,

При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендуется проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: при положительном или сомнительном результате рекомендуется проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфию миокарда).

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий рекомендуется для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ? 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском [11, 12–14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

Определение скорости пульсовой волны рекомендуется для определения жесткости артериальной стенки [11, 16, 17–20].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

Комментарии: риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рекомендуется определять при подозрении на периферический атеросклероз.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

УЗИ почек рекомендуется проводить для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.

Уровень убедительности рекомендаций I Уровень достоверности доказательств C).

Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) рекомендуется проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств C).

Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска [31, 32, 33,34, 35, 36,37].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод СКАД. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.

Метод самоконтроля АД — показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2). Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента);

предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;

позволяет уточнить прогноз ССО;

более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД;

более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов. Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

Подозрение на «гипертонию белого халата».

Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД.

Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.

Подозрение на «маскированную» АГ.

Высокое нормальное клиническое АД.

Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском.

Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ.

Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.

Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.

Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.

Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ.

Специфические показания к СМАД:

Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.

Оценка суточного ритма АД.

Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД.

Оценка вариабельности АД.

Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE) [38].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска [11,39].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE.

Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска [40, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

Комментарии: Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР (Таблица 4) взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

Таблица 3 – Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания

Артериальное давление (мм рт.ст.)

АГ 1 степени

САД 140-159 или

ДАД 90-99

АГ 2 степени

САД 160-179 или

ДАД 100-109

АГ 3 степени

САД ? 180 или

ДАД ? 110

Других факторов риска нет

1-2 фактора риска

3 и более факторов риска

Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД

Очень высокий риск

ССЗ, ЦВБ, ХБП?4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Примечание. АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертония, ХБП — хроническая болезнь почек, СД — сахарный диабет; ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление.

У лиц с высоким нормальным уровнем АД (Таблица 1) на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР (сердечно-сосудистый риск) принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет СД, ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.

Таблица 4 – Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Факторы риска

Характеристика

Пол

Возраст

?55 лет у мужчин, ?65 лет у женщин

Курение

Липидный обмен

дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

>4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов высокой плотности

у мужчин — 1,7 ммоль/л (150 мг/дл

Глюкоза плазмы натощак

5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл)

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение

индекс массы тела ?30 кг/м2

Абдоминальное ожирение

у мужчин — ?102 см

(для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

у мужчин — 35 мм;

Корнельский показатель (RAVL+SV3)

для мужчин ? 28 мм;

для женщин ? 20 мм, (RAVL+SV3),

Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс

Эхокардиографические признаки ГЛЖ

у мужчин — >115 г/м2,

у женщин — ?95 г/м2 (площадь поверхности тела)*

Утолщение стенки сонных артерий

комплекс интима-медиа ? 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях

Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной»)

Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления

?11,1 ммоль/л (198 мг/дл)

Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания

Цереброваскулярная болезнь:

ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака

Ишемическая болезнь сердца

инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования

Сердечная недостаточность

2-3 стадии по Василенко-Стражеско

Клинически значимое поражение периферических артерий

Хронические болезни почек

4 стадии с рСКФ 300 мг в сутки)

Тяжелая ретинопатия

кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Примечание. * Только для формулы, основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения, согласно рекомендациям, ASE: ИММЛЖ = 0,8 х (1,04 х [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд)3 – (КДР)3]) + 06 г / ППТ (г/м2). При использовании других формул вычисления ММЛЖ, в том числе адаптированных для субъектов с повышенной массой тела, используются другие пороговые значения.

** определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД.

*** 186 х (креатинин/88, мкмоль/л) -1,154 х (возраст, лет) -0,203, для женщин результат умножают на 0,742

**** 88 х (140 — возраст, лет) х масса тела, кг

72 х креатинин, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85

СКФ = 144 x (креатинин/0,7) -0,329 x (0,993) возраст

СКФ = 144 x (креатинин/0,7) -1,209 x (0,993) возраст

СКФ = 141 x (креатинин/0,9) -0,411 x (0,993) возраст

СКФ = 141 x (креатинин/0,9) -1,209 x (0,993) возраст

При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней.

Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по выше представленной системе стратификации:

При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).

У лиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинств.

У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высоко чувствительного С-реактивного белка.

2.6 Формулировка диагноза

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

Таблица 5 — Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска

Факторы риска

Артериальное давление (мм рт.ст.)

АГ 1-й степени 140-159/90-99*

АГ 2-й степени 160-179/100-109

АГ 3-й степени ?180/110

Нет факторов риска

1-2 фактора риска

3 и более факторов риска

Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД

ССЗ, ЦВБ, ХБП?4 ст. или СД с ПОМ или ФР

Стадия гипертонической болезни	Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни в течение нескольких недель При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию
Изменение образа жизни в течение нескольких недель При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию
Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию
Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию
Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию

Примечание. Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть ошибочно отнесены к более низкой категории риска;

* — у больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД

3. Лечение

Цели терапии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5).

Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5).

Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска [43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) .

Медикаментозная АГТ также рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска [43, 45].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

Рекомендуется назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни [46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД ?160 мм рт.ст. [44, 48].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) .

Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет) рекомендуется назначать АГТ также при САД в диапазоне 140–159 мм рт.ст., при условии ее хорошей переносимости.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

В качестве целевого значения САД рекомендуется 160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Цель лечения беременных с АГ – предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Большинство экспертов согласны, что при тяжелой гипертонии во время беременности (САД >160 или ДАД >110 мм рт.ст.) медикаментозная терапия приносит пользу. Целевой уровень АД для беременных 140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от наличия пртеинурии), ранее имевшейся АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.

Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким повышением АД до ?150/95 мм рт.ст., а также у пациенток с АД ?140/90 мм рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней или симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

САД ? 170 и ДАД ? 110 мм рт.ст. у беременной женщины рекомендуется расценивать как неотложное состояние, требующее госпитализации.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Главное правило при лечении гипертонического криза (ГК) – контролируемое снижение АД не более 20% от исходного. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу** или нифедипин**. При неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида или гидралазина. Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин**, длительность его применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови.

Женщинам с высоким риском преэклампсии рекомендуется назначать малые дозы аспирина с 12 недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений [101,102,103].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B) .

Комментарии: К женщинам с высоким риском преэклампсии относятся женщины с АГ во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунными заболеваниями типа системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома, СД 1 или 2 типа, хронической АГ или с более чем одним фактором умеренного риска преэклампсии (первая беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ >35 кг/м2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многочисленные беременности).

Предпочтительными рекомендуемыми антигипертензивными препаратами при беременности являются метилдопа**, лабеталол и нифедипин**. В неотложных случаях (преэклампсия) рекомендуется внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида натрия [104].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

Комментарии: Практически все АГП проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Поэтому спектр АГП, используемых при беременности, ограничен. Возможно назначение кардиоселективных ББ (небиволол, бисопролол**) в качестве дополнительных препаратов с осторожностью, вследствие риска ухудшения плацентарного кровотока, задержки развития и гибели плода. Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и ПИР в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП.

У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается их назначение женщине относительного молодого возраста в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо первоначально взвесить пользу и потенциальный риск [99,100].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

3.4.13. Артериальная гипертония у больных с заболеваниями легких

БРА и АК рекомендуются, как предпочтительные у пациентов с АГ в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Сочетание АГ с хронической обструктивной болезнью легких и/или бронхиальной астмой обуславливает особенности проведения АГТ. Пациентам с БА и ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности, в связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с ?2-агонистами и, особенно, системными стероидами. ББ могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно неселективные, в связи с чем, не должны рутинно назначаться пациентам с ХОБЛ и противопоказаны больным БА. Ряд исследований [88], проведенных у ограниченного числа больных, показали, что применение небольших доз высокоселективных ББ (бисопролол**, небиволол) не ухудшает, и может несколько улучшать бронхиальную проходимость.

Назначение ИАПФ у этих пациентов ограничено возможностью развития бронхоспазма из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина и субстанции Р) и возникновения кашля (в 10-20% случаев), что существенно снижает приверженность больных лечению. БРА, в отличие от ИАПФ, значительно реже вызывают кашель, в связи с чем являются препаратами первого выбора у пациентов с АГ и бронхообструктивной патологией. Применение АК у пациентов с ХОБЛ и БА безопасно, и даже способствует снижению гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта ?2-агонистов. Нифедипин** снижает бронхоконстрикторный эффект гистамина и холодного воздуха.

Больные АГ с бронхообструктивной патологией часто применяют бронхолитические и глюкокортикостероидные (ГКС) препараты. Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты незначительны. Короткодействующие бронхолитические препараты целесообразно комбинировать (М-холинолитики и ?2-агонисты) для уменьшения доз и побочных эффектов каждого из них. Применение тиотропия бромида не вызывает кардиоваскулярных побочных эффектов и снижает смертность от ССО, развивающихся в результате ХОБЛ и БА.

3.4.14. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна

Для улучшения контроля АГ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС) рекомендуется проведение СРАР терапии.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Синдром обструктивного апноэ во время сна – характеризуется периодическим спаданием верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях во время сна с последовательным снижением насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна и выраженной дневной сонливостью. При СОАС, особенно тяжелой степени, происходит активация СНС, что приводит к повышению или недостаточному снижению АД в ночные часы, развитию эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и увеличению риска развития ССО.

На наличие СОАС должны быть обследованы больные АГ с ожирением, резистентностью к АГТ, у которых по результатам СМАД имеется недостаточное снижение или повышение АД в ночные часы. Признаками, позволяющими заподозрить СОАС, являются: беспокойный, «неосвежающий» сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневная сонливость; разбитость, утренние головные боли; хроническая усталость; снижение памяти и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки дыхания во сне; увеличение массы тела и снижение потенции. Для скрининга СОАС можно использовать опросник шкалы сонливости по Эпфорт («Epworth Sleepiness Scale») , компьютерную пульсоксиметрию. Для постановки диагноза и оценки степени тяжести СОАС проводится респираторное или кардиореспираторное мониторирование. Золотой стандарт выявления СОАС – полисомнографическое исследование.

Лечение больных с СОАС включает снижение веса у больных с ожирением, отказ от курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания. Основной метод лечения больных с СОАС – CPAP терапия (создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях – Continuous Positive Airways Pressure). При CPAP терапии поток нагнетаемого под давлением воздуха предотвращает спадание верхних дыхательных путей. Для СРАР терапии применяются аппараты с индивидуальными режимами вентиляции, обеспечивающими максимально эффективное их использование.

3.4.15. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий

Больным с фибрилляцией предсердий (ФП) и высокой частотой желудочковых сокращений в качестве АГП рекомендуются ББ или недигидропиридиновые АК.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).

У больных c ГЛЖ и/или диастолической дисфункцией ЛЖ БРА и ИАПФ рекомендуется для предотвращения развития первого эпизода ФП.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Развитие ФП у больных АГ ухудшает прогноз заболевания, значимо повышает риск развития инсульта (кардиоэмболического генеза) и сердечной недостаточности. АГ – самое распространенное сопутствующее заболевание у пациентов с ФП.

У больных АГ с ФП рассчитывается риск развития тромбоэмболий по шкале CHADS2-VASc [126]. В отсутствие противопоказаний больные с ФП должны получать пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий. Адекватный контроль АГ у пациентов, получающих антикоагулянты, способствует снижению частоты кровотечений.

У больных с ХСН профилактике ФП рекомендуется назначение ББ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).

3.4.16. Артериальная гипертония и половая дисфункция

Больным АГ с наличием эректильной дисфункции рекомендуется назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (при необходимости), даже тем из них, которые получают несколько АГП (за исключением ?-блокаторов и нитратов).

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Половая дисфункция (ПД) у больных АГ (мужчин) встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД. Эректильная дисфункция считается независимым ФР и ранним прогностическим признаком бессимптомного или клинически значимого ПОМ. Сбор анамнеза у больных АГ должен включать оценку половой функции. Изменение (оздоровление) образа жизни может уменьшить степень эректильной дисфункции. Современные препараты (БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ) не влияют на эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует её улучшению.

3.4.17. Рефрактерная артериальная гипертония

Рефрактерной (резистентной) к лечению считается АГ, при которой лечение, включающее изменение (оздоровление) образа жизни и рациональную комбинированную АГТ, состоящую из трех препаратов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого уровня АД. Различают псевдорефрактерную и истинную рефрактерную артериальную гипертензию (РАГ). По современным данным истинная РАГ встречается, не более чем в 5% случаев среди всей популяции больных АГ, однако в отдельных группах больных, например, с ХБП, ее распространенность может доходить до 30-50%.

В большинстве случаев псевдорефрактерность к АГТ обусловлена низкой приверженностью пациентов к лечению (не соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни, режима приема препаратов, прием АГП в неполных дозах, самостоятельная отмена АГП, прием препаратов повышающих АГ и т.д.). Псевдорефрактерность к АГТ может быть обусловлена неправильными действиями врача (не диагностирование «маскированной» АГ; использование манжеты несоответствующего размера, особенно у пациентов с ожирением; не информирование пациента о необходимости изменения (оздоровления) образа жизни; применение нерациональных комбинаций АГП; назначение их в неполных дозах и т. д.).

Рекомендуется больным СКАД, ведение дневника с указанием доз препаратов и контролировать их; для исключения фактов, связанных с некорректным измерением АД.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: При дифференциальной диагностике псевдо и истинной РАГ необходимо убедиться в соблюдении больным всех рекомендаций (немедикаментозных и медикаментозных). Необходимо рекомендовать использование манжеты соответствующего размера (раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча), манжета, которая является слишком короткой и не надлежащим образом охватывает плечо, может привести к завышенным результатам измерения АД.

Пациентам с РАГ рекомендуется провести тщательное обследование для выявления ФР, оценки состояния органов-мишеней и уточнения наличия вторичных форм АГ. Исключить такие состояния, как МС, СД, СОАС.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Истинная РАГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, МС, СД, СОАС, тяжелым ПОМ, при вторичных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерий) способствует развитию резистентности к лечению, эффективное лечение этих состояний (заболеваний) будет способствовать уменьшению рефрактерности к АГТ.

У больных рефрактерной АГ рекомендуется убедиться в эффективности множества препаратов, входящих в текущий режим полифармакотерапии у конкретного больного и при отсутствии эффективности или минимальном эффекте – отменить их.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).

В отсутствие противопоказаний рекомендуется назначать антагонисты минералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-блокатор доксазозин** [105,106,107,108].

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств В) .

Комментарии: Для контроля АД при РАГ может потребоваться назначение трех и более АГП. В настоящее время отсутствуют данные по сравнительной эффективности трехкомпонентной терапии. Показано, что включение в комбинацию АГП небольших доз (25-50 мг) спиронолактона** или эплеренона обеспечивает дополнительное снижение АД у больных РАГ (ASPIRANT) [106]. Хотя терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов сопровождается относительно небольшим числом побочных эффектов, на фоне их приема следует регулярно определять уровень калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови, так как может развиваться острое или хроническое нарушение функции почек, особенно при одновременном приеме блокатора РАС.

Больные РАГ рекомендуется регулярное наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Необходимо контролировать эффективность лечения, которая оценивается по клиническому АД и показателям СМАД. Один раз в 3-6 месяцев рекомендована оценка состояния органов-мишеней.

При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется рассмотреть целесообразность инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Относительно недавно стал применяться немедикаментозный подход к лечению РАГ в виде двусторонней деструкции почечных нервов, идущих вдоль почечной артерии, методом радиочастотной аблации (денервация почек). Денервация почек как метод снижения (устранения) рефрактерности к лечению обоснована важной ролью симпатической регуляции почечного сосудистого сопротивления, высвобождения ренина и реабсорбции натрия, характерных для больных АГ. Данная процедура ведет к выраженному снижению клинического АД, сохраняющемуся в течение нескольких лет. Для большей эффективности и безопасности метода необходимо тщательно подходить к отбору больных для этой процедуры с учетом показаний и противопоказаний.

По данным исследований, постоянная электростимуляция нервных окончаний каротидного синуса посредством имплантированных стимуляторов снижает САД и ДАД у больных рефрактерной АГ. Это снижение было довольно выраженным при очень высоких исходных значениях АД. Эффект распространялся на амбулаторные показатели АД и сохранялся до 53 месяцев [118]. Однако длительные наблюдения пока проведены за ограниченным числом пациентов, и для подтверждения эффективности этой методики требуются дополнительные данные по большему количеству больных с повышением АД, не отвечающим на многокомпонентную фармакотерапию.

До появления большего объема доказательных данных об отдаленной эффективности и безопасности денервации почек и стимуляции барорецепторов рекомендуется выполнять эти процедуры только опытными хирургами, а диагностику и динамическое наблюдение осуществлять только в специализированных центрах по АГ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Рекомендуется рассматривать возможность применения инвазивных методик только у больных с истинно рефрактерной АГ, с офисными показателями САД ?160 мм рт.ст. или ДАД ?110 мм рт.ст. и повышением АД, подтвержденным при СМАД.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

3.4.18. Злокачественная артериальная гипертония

Злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ) – неотложная ситуация, которая клинически определяется очень высоким АД (180/120 мм рт.ст.), сопровождающимся ишемическим поражением органов-мишеней (сетчатка, почки, сердце, головной мозг), вследствие фибриноидного некроза сосудистой стенки. Хотя частота ЗАГ низка, абсолютное число новых случаев за последние 40 лет сильно не изменилось. Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза ЗАГ значительно улучшилась, по-видимому, в результате ранней диагностики и применения для лечения новых классов АГП. Течение АГ может быть злокачественным при ГБ, но чаще при вторичных формах АГ.

Пациентам с ЗАГ рекомендуется АГТ, включающая комбинацию из трех и более АГП.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Своевременное лечение приводит к улучшению прогноза, а при его отсутствии 50% пациентов умирают в течение первого года (особенно при выраженном нарушении функции почек).

Рекомендуется по показаниям внутривенное введение препаратов с титрованием дозы, что позволяет быстро, но плавно снижать АД, во избежание резкой гипотонии и усугубления ишемического ПОМ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: к внутривенно вводимым препаратам относятся: нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид**. При необходимости можно применять ультрагемофильтрацию или гемодиализ.

3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов.

Классификация вторичных форм АГ представлена в приложении Г1.

Особенности диагностики и лечения вторичных форм АГ представлены в приложении Г2.

3.6 Хирургическое лечение

При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении артериальной гипертонии (АГ), у 10-30% пациентов не удается достигнуть целевого уровня артериального давления на фоне трехкомпонентной терапии с применением максимальных доз гипотензивных препаратов, включающих диуретики. В основе патогенеза формирования истинной рефрактерной АГ лежит чрезмерная активация симпатической нервной системы. Мощная иннервация почек, представленная нервными сплетениями, расположенными в толще адвентиции почечных артерий, позволяет рассматривать почечные артерии, как область, подходящую для устранения избыточной иннервации. Радиочастотная денервация почечных артерий является новым немедикаментозным методом в лечении рефрактерной АГ. Во время операции специальный катетер вводится в почечную артерию под рентгеноскопическим контролем через бедренную артерию. Далее на кончик катетера с зондом-электродом генератором подается радиочастотная энергия мощностью 5-8 Вт, которая вызывая повышение температуры в толще сосудистой стенки почечной артерии содержащей сплетение симпатических нервных волокон, приводит к их абляции. Данная процедура, в совокупности с медикаментозной терапией позволяет рассчитывать на усиление гипотензивного эффекта, а значит на улучшение качества жизни и прогноза у больных с данным заболеванием. По результатам исследования Symplicity HTN-3 [127] через 3 года наблюдения у большинства больных отмечается стойкое снижение офисного АД: СД на 32 и ДД на 14 мм рт.ст соответственно.

Показания к проведению денервации почечных артерий:

— Систолическое АД ? 160 мм рт.ст. (? 150 мм рт.ст. у пациентов с сахарным диабетом 2 типа), несмотря на прием 3-х и более гипотензивных препаратов, включающих диуретик, в максимально переносимых дозах.

Противопоказания:

— Наличие псевдорефрактерной или вторичной АГ.

3.7. Неотложные состояния

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней.

ГК подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз

Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, однако степень его снижения и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней. ГК считается осложненным при резком повышении АД с развитием:

острой левожелудочковой недостаточности;

расслаивающей аневризмы аорты;

преэклампсии или эклампсии беременных;

травме головного мозга;

приеме амфетаминов, кокаина и др.

Лечение пациентов с осложненным ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом при КГ рекомендуется проводить не позднее 10 минут от момента поступления в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:

• Вазодилататоры:

• -нитроглицерин ** (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);
• -нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии);

• ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности);
• ББ (метопролол ** , эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
• альфа-адреноблокаторы: фентоламин (при подозрении на феохромоцитому);
• Диуретики (фуросемид ** при острой левожелудочковой недостаточности);
• Нейролептики (дроперидол ** );
• Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).
• В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с неврологом, индивидуально для каждого пациента.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: пациенты с инсультом, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга (при ишемическом инсульте).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Вопрос о степени и скорости дальнейшего снижения АД решается в каждом случае индивидуально. Наиболее быстрое снижение АД необходимо проводить при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД – 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

Неосложнённый гипертонический криз

При неосложненном ГК рекомендуется как внутривенное, так и пероральное/сублингвальное применение АГП (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. Лечение необходимо начинать незамедлительно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24 часов от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин**, каптоприл**, моксонидин**, клонидин**, пропранолол**. Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно. При первом неосложненном ГК, у больных с неясным генезом АГ; при плохо купирующемся ГК; при частых повторных ГК показана госпитализация в кардиологическое отделение стационара.

4. Реабилитация

Артериальная гипертония – хроническое заболевание, лечение которого проводится пожизненно, мероприятия по реабилитации пациентов с осложнениями АГ (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность) рассмотрены в рамках соответствующих клинических рекомендаций.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней.

Рекомендуется при назначении АГТ плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: визиты проводятся с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов).

Рекомендуется при недостаточной эффективности АГТ производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Рекомендуется при отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии (в максимально переносимых дозах) присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Рекомендуется после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению проводить не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планировать с интервалом в 4-6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Рекомендуется при рефрактерной АГ (сохраняющийся уровень АД > 140/90 мм рт.ст. на фоне лечения тремя препаратами в максимально переносимых дозах, один из которых диуретик) убедиться в отсутствии псевдорезистентности к терапии, и в случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Рекомендуется для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендовать больным проведение СКАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Рекомендуется при динамическом наблюдении особое внимание уделять показателям АД в ночные (особенно у больных с МС, СД, СОАС) и ранние утренние часы (опасность таких осложнений, как ИМ, инсульт).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Рекомендуется контролировать устойчивость достижения целевого АД между визитами (межвизитная вариабельность).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Межвизитная вариабельность является прогностически неблагоприятным признаком в отношении ССО.

Неотъемлемой частью мероприятий при лечении больных АГ должно быть повышение их образовательного уровня. Если даже предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения, то провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии низкой мотивации к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и объяснить необходимость полного выполнения предписанных врачом рекомендации (медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ). Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с больным. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Желательно рекомендовать пациенту проводить самоконтроль АД. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню.

С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения рекомендуется для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар)

Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

Выполнено суточное мониторирование артериального давления

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

Выполнена консультация врача-офтальмолога

Проведена антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или блокаторами кальциевых каналов и/или бета-адреноблокаторами и/или диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам среднего, высокого и очень высокого стратификационного риска, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)%

Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение артериального давления от 25 до 30% от исходных значений при артериальной гипертония III стадии на момент выписки из стационара

Список литературы

1. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13(6):4-11.
2. Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90:1786–1793.
3. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA 2004; 292:2343–2349.
4. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, et al. Prognostic significance of electrocardiographic voltages and their serial changes in elderly with systolic hypertension. Hypertension 2004; 44:459–464.
5. Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, et al. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: Emerging diagnostic and therapeutic options. Executive summary of the report from the 3rd AFNET/EHRA consensus conference. Thromb Haemost 2011; 106:1012–1019.
6. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implications of Hypertension 2010; 56:91–98.
7. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, Bartoccini C, et al. Adverse prognostic significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive patients with normal left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25:871–878.
8. Muiesan ML, Salvetti M, Monteduro C, Bonzi B, Paini A, Viola S, et al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension 2004; 43:731–738.
9. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp-Pedersen C, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 31:883–891.echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322:1561–1566.
10. Cuspidi C, Ambrosioni E, Mancia G, Pessina AC, Trimarco B, Zanchetti A. Role of echocardiography and carotid ultrasonography in stratifying risk in patients with essential hypertension: the Assessment of Prognostic Risk Observational Survey. J Hypertens 2002; 20:1307–1314.
11. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp-Pedersen C, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 31:883–891.
12. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation 1997; 96:1432–1437.
13. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999; 340:14–22.
14. Nambi V, Chambless L, Folsom AR, He M, Hu Y, Mosley T, et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1600–1607.
15. Zanchetti A, Hennig M, Hollweck R, Bond G, Tang R, Cuspidi C, et al. Baseline values but nottreatment-induced changes in carotid intimamediathickness predict incident cardiovascular events in treated hypertensive patients: findings in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). Circulation 2009; 120:1084–1090.
16. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; 27:2588–2605.
17. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001; 37:1236–1241.
18. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1318–1327.
19. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, Gautier I, Benetos A, Lacolley P, Laurent S. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study. Hypertension 2002; 39:10–15.
20. Mattace-Raso FU, vander Cammen TJ, Hofman A, van Popele NM, Bos ML, Schalekamp MA, et al. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circulation 2006; 113:657–663.
21. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008; 300:197–208.
22. De Buyzere ML, Clement DL. Management of hypertension in peripheral arterial disease. Prog Cardiovasc Dis 2008; 50:238–263.
23. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010; 375:2073–2081.
24. De Leeuw PW, Thijs L, Birkenhager WH, Voyaki SM, Efstratopoulos AD, Fagard RH, et al. Prognostic significance of renal function in elderly patients with isolated systolic hypertension: results from the Syst-Eur trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2213–2222.
25. Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT Jr, Whelton PK, et al. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 144:172–180.
26. Hunt SC, Williams RR, Barlow GK. A comparison of positive family history definitions for defining risk of future disease. J Chronic Dis 1986; 39:809–821.
27. Friedman GD, Selby JV, Quesenberry CP Jr, Armstrong MA, Klatsky AL. Precursors of essential hypertension: body weight, alcohol and salt use and parental history of hypertension. Prev Med 1988; 17:387–402.
28. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual datafor one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903–1913.
29. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, Zanchetti A, Weber MA, McInnes GT, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension. Am J Cardiol 2012;109:685–692.
30. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F, Safar M, Guize L. Influence of heart rate on mortality in a French population: role of age, gender and blood pressure. Hypertension 1999; 33:44–52.
31. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K, et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 2007; 370:1219–1229.
32. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Daytime and night-time blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension. Hypertension 2008; 51:55–61.
33. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Hypertens 2012; 30:449–456.
34. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006; 47:846–853.
35. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis. J Hypertens 2007; 25:2193–2198.
36. Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, Li Y, Boggia J, Kikuya M, et al. Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated systolic hypertension: a meta-analysis using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population. Hypertension 2012; 59:564–571.
37. Bobrie G, Clerson P, Menard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin PF. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens 2008; 26:1715–1725.
38. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation often-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:987–1003.
39. Volpe M, Battistoni A, Tocci G, Agabiti Rosei E, Catapano AL, Coppo R, et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation: a role for organ damage markers. J Hypertens 2012; 30:1056–1064.
40. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994; 15:1300–1331.
41. D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WB. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117:743–753.
42. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33:1635–1701.
43. Collins R, Mac Mahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994; 50:272–298.
44. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical re-appraisal. J Hypertens 2009; 27:923–934.
45. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomized trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665.
46. Medical Research Council Working Party. MRC trial on treatment of mild hypertension: principal results. Br Med J 1985; 291:97–104.
47. Management Committee. The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Lancet 1980; 1:1261–1267.
48. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Re-appraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:2121–2158.
49. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebocontrolled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005; 23:2157–2172.
50. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure target 40 кг/м2 — выраженное ожирение.

-индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ=ОТ/ОБ,гдеОТ (окружность талии) — наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком; ОБ (окружность бедер) — наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.

0,8-0,9 — промежуточный тип распределения жировой ткани,

0,9 — андроидный (абдоминальный);

-уровни холестерина плазмы:

желаемый 240 мг/дл (> 6,21 ммоль/л);

уровни холестерина липопротеидов низкой плотности соответственно 160 — мг/дл (> 4,13 ммоль/л);

-уровень глюкозы в крови не выше 5,6 ммоль/л;

-уровень мочевой кислоты не выше 0,24ммоль/л.

Советы пациенту и его семье:

• Достаточным считается сон не менее 7-сов в сутки.Индивидуальная норма может быть больше, до 9-10 часов.
• Масса тела должна приближаться к идеальной. Для этого суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола.
• Потребление соли надо ограничить до 5-7 г/сут. Рекомендуют не подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится натрий который приводит к задержке воды в организме и как следствие, повышению артериального давления. Так же большое содержание натрия в колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах.
• Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение К+/Nа+ сдвигается в сторону К+ при преимущественно вегетарианской диете.
• Необходимо прекратить или ограничить курение.
• Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами, обладающими антиатеросклеротической активностью.
• При гиподинамии (сидячая работа > 5 ч/сут, физическая активность 25, холестерин плазмы > 220 мг/дл, триглицериды > 210 мг/дл, цифры АД «высокой нормы»), перечисленные немедикаментозные мероприятия распространяются на них. Это важная мера семейной профилактики гипертонической болезни.
• Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с фиксацией цифр в ранние утренние часы, днем, вечером.
• Если пациент получает гипотензивные препараты, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.
• Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов.
• Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками «для наращивания мышечной массы» и исключить прием анаболических стероидов.
• Своевременное обращение к врачу, отказ от вредных привычек, изменение образа жизни, соблюдение терапии — значительно улучшают качество жизни и предупреждают риск развития тяжелых осложнений.

Приложение Г.

Приложение Г1. Правила измерения АД

Способы измерения АД

Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). Измерения проводятся аускультативным методом (по Н,С.Короткову). Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам. Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод самоконтроля артериального давления (СКАД). Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.

Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Положение больного

Сидя в удобной позе; рука располагается на столе на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения АД

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием; не рекомендуется курить в течение 30 мин до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

Оснащение

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; измерения окружности руки в верхней трети плеча могут быть полезны при выборе соответствующего размера манжеты. Рекомендуются следующие размеры манжеты: для плеча окружностью в 27-34 см – манжета 13 ? 30 см; для плеча окружностью в 35-44 см – манжета 16 ? 38 см; для плеча окружностью в 45-52 см – манжета 20 ? 42 см. Таким образом, для многих пациентов, страдающих ожирением, манжеты стандартного размера могут быть недостаточными для получения достоверных результатов измерения АД. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения

Для определения уровня АД следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин на каждой руке; при разнице АД>5 мм рт. ст. производят дополнительное измерение; за конечное значение АД принимается среднее из 2-3 измерений. У пожилых людей, больных СД и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерять АД через 1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя (ортостаз). Для более точного определения уровня АД у пациентов с нарушениями ритма сердца (в частности фибрилляцией предсердий) целесообразно измерять АД несколько раз.

Для подтверждения АГ при выявлении АД в пределах 135-139/85-89 мм рт.ст. повторное измерение (2-3 раза) проводят через некоторый период времени, определяемый врачом в каждом конкретном случае. У таких лиц полезно рекомендовать измерение АД в домашних условиях и/или провести СМАД. При установлении диагноза АГ у больного, наряду с проведением исследований по выявлению признаков ПОМ и назначением лечения (немедикаментозного и медикаментозного при показаниях), повторные измерения АД проводят в зависимости от клинической ситуации.

Техника измерения

Накачать воздух в манжету до уровня давления, превышающего САД на 20 мм рт. ст. (оценивается по исчезновению пульса). Снижать давление в манжете медленно со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 секунду. Уровень АД, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова), уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД. У детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, иногда невозможно определить 5 фазу, в таких случаях следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить измерение, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, на которой АД выше. Частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.

У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует проводить измерение АД не только в положении сидя, но и в ортостазе через 3 мин пребывания в положении стоя.

Приложение Г2. Классификация вторичных форм АГ

АГ при хронических заболеваниях почек

Источник